11月22日，國家衛健委醫政醫管局官網發布《關于推廣三明市分級診療和醫療聯合體建設經驗的通知》（下稱《通知》），總結了三明市推動改革政府管理體制、推進緊密型醫聯體建設、完善各項補償機制、推動優質醫療資源下沉、加快基層醫療衛生機構人才培養、構建醫防協同運行管理模式、注重發揮中醫藥作用等7條經驗，并就下一步醫聯體融合發展、醫保支付方式改革等工作明确提出了八項重點任務。
随着全國範圍内全面開始推廣三明經驗，這意味着2000多億元的縣級公立醫院用藥終端和800多億元的鄉鎮衛生院用藥終端将會發生調整，而終端用藥格局的重塑，接下來将以點帶面，産生連鎖反應。
三大“抓手”影響格局
《通知》裡首先要重視的是，在補償機制上，文件強調由醫聯體牽頭單位統籌醫保基金和公共衛生資金的使用。實行醫保基金“總額付費、超支不補、結餘留用”制度，采取“一組團、一預算、兩确定”機制（組建緊密型醫聯體；确定醫聯體醫保基金總額預算，不再細化各醫療機構總額控制指标；确定将醫保基金結餘部分納入醫聯體的醫療服務收入，确定健康促進經費從醫療機構的成本中列支）。
就是說，醫保資金的支配在醫聯體内，不再是由各醫療機構總控，而是由牽頭醫院全面統籌。今後醫聯體内醫保政策将會逐漸趨于統一。以鄉鎮衛生院為例，2020年我國鄉鎮衛生院市場
藥品銷售額達到857億元，受益于新醫改和農村消費水平的提升，2013-2019年鄉鎮衛生院的用藥金額增長速度快于公立醫院的用藥增長速度，但增幅在逐年下降。受疫情影響，2020年同比下滑23%，僅占全國藥品市場的5.2%。能否讓分級診療真正落地是當前需要解決的現實難題，而醫保指揮棒如今指向了整個縣域用藥市場。
其次，《通知》還強調要推進鄉鎮衛生院在行政村設立村衛生室作為延伸機構，并開通醫保報銷端口，免費提供39種慢性病基本藥物。三個關鍵詞暗藏新機會，“延伸、開通、免費”，機會就體現在，統一醫聯體内慢性病藥品目錄，逐步建立患者用藥長期處方制度，将符合條件的基層醫療和慢病醫療機構按規定納入醫保定點範圍。可以推測，藥品能否進入統一的目錄，關乎未來。
第三是要全面加強中
醫藥服務網絡體系建設，發揮市級中醫院龍頭帶動作用，實現基層中醫館全覆蓋。需要提醒業界注意的是，有兩個提法會給市場傳遞積極信号：即實行中藥飲片80%醫保報銷，同時24個中醫非藥物療法醫保0起付線報銷政策。
從這三個層面來看，數千億縣域基層用藥市場必然會迎來新的機會。
基層競跑需精準布局
縣域醫療市場改革多年，很多
企業“體感”并不理想，反映較為集中的是分級診療的成效尚未真正顯現出來。《通知》給出解決之道：合理确定醫聯體内各級公立
醫院薪酬水平和績效工資總量，合理确定人員支出占公立醫院業務支出的比例，優化薪酬結構，醫聯體内人才會跟着動。
《2020年我國衛生健康事業發展統計公報》數據顯示， 2020年村衛生室數量比上一年減少7266個，鄉村醫生和衛生員數量則減少了5.1萬人。村醫減少數量大大超過衛生室減少數量，這是值得引起重視的地方。這種矛盾的化解需逐步通過基層醫療服務向院間協同化、區域協同化、線上線下協同化的方向發展。
此外，有衛生領域的資深專家指出，根據2013-2019年公立醫院醫藥收入增長情況，醫院門診、住院次均費用仍在持續增加，不過到2019年，住院次均費用增速放緩，門診增速卻在上升，且公立醫院醫保結算資金占醫藥收入的48.6%，接近一半。醫保支付方式改革的推進，醫院費用增長趨勢和結構都會發生變化，尤其是診療行為的改變。
那麼，這些變局中，如何才能把握機會呢？米内網有兩組數據可以看出端倪：2020年我國2735億元的縣級公立醫院市場，有12個品牌超過10億元規模，如曲妥珠單抗、安羅替尼、奧西替尼片等産品在縣級市場增速迅猛，生物藥是領頭羊。而在鄉鎮衛生院的857億元市場裡，化藥、中成藥市場的增長卻并不理想，增長率多有下滑。
由此來看，政策的利好要轉換為産品市場空間，還需要瞄準抓手，精準布局。
當前，有很多企業都在布局基層市場，如賽諾菲至今已覆蓋1670個縣，深耕縣域胸痛中心及慢病管理中心等填補疾病管理領域空白；而科倫、辰欣、珍寶島等企業則紮根鄉鎮輻射基層醫藥終端。同時，京東等醫藥電商促進優質醫療資源下沉、提升基層醫藥供應鍊效率等。專家認為，實現基層市場的上量，提高基層醫生的診療能力至關重要。這是最薄弱的地方，也是最關鍵的地方。
互聯網給分級診療創造了條件，企業需思考的是，醫聯體内長處方的實施帶來藥品營銷團隊學術推廣效率的提升，但反過來，這些産品如何借助豐富的循證醫學證據進入處方目錄？通用名産品如何沖破重圍？未進入目錄的藥品如何應對市場變化？醫務人員的診療行為正在發生變化。以廣東為例，目前正計劃在醫聯體内部推行總藥師制度，一個醫聯體内設一位總藥師培訓本醫聯體内部的藥師，統一标準必然讓高質量的标準品優先勝出。
國家衛生健康委辦公廳關于推廣三明市分級診療和醫療聯合體建設經驗的通知
各省、自治區、直轄市及新疆生産建設兵團衛生健康委：
2016年以來，三明市作為首批分級診療試點城市和醫療聯合體（以下簡稱“醫聯體”）建設試點城市，圍繞分級診療制度建設重點工作和試點工作方案積極探索，以組建緊密型醫聯體為載體，推進醫保支付方式改革，着力構建分級診療格局。為充分發揮典型示範帶動作用，指導各地因地制宜借鑒三明經驗，加快完善分級診療體系，現就進一步推廣三明市分級診療和醫聯體建設經驗的有關工作要求通知如下：
一、三明市分級診療和醫聯體建設的主要經驗
（一）改革政府管理體制，履行政府辦醫責任。一是強化保障責任，健全科學、可持續的财政投入機制，符合區域衛生規劃的公立醫院的基本建設、大型設備購置、重點學科發展、公共衛生服務等投入由政府負責，财政投入增加明顯。對2012年改革前符合規定的債務納入地方政府債務統一管理，本息由各級政府承擔。二是強化管理責任，加大衛生健康行政部門行業管理力度，科學規劃醫療機構布局規模，嚴禁公立醫院舉債建設，規範公立醫院設備采購、專項基金、結餘資金的使用管理，加強醫療質量和安全管理。
（二）推進緊密型醫聯體建設。2017年全市共組建2個緊密型城市醫療集團、10個緊密型縣域醫共體，實行縣鄉村、人财物高度統一管理，實現醫療資源和信息共享，形成以緊密型醫聯體為載體的管理、責任、服務、利益的共同體。同時，規範醫聯體内部管理，堅持規章制度、技術規範、人員培訓、業務指導、質控管理、工作考核“六統一”。
（三）完善補償機制。醫聯體牽頭單位統籌醫保基金和公共衛生資金使用，堅持“四個明确”（明确家庭醫生簽約服務主體、對象、責任和經濟利益）基本原則，實行醫保基金“總額付費、超支不補、結餘留用”制度，采取“一組團、一預算、兩确定”機制（組建緊密型醫聯體；确定醫聯體醫保基金總額預算，不再細化各醫療機構總額控制指标；确定将醫保基金結餘部分納入醫聯體的醫療服務收入，确定健康促進經費從醫療機構的成本中列支），推動建立以健康為中心的服務理念。同時，統一全市各區縣醫保政策，參保人員可在全市範圍自主選擇醫聯體，并按照“錢随人走”的原則，推動醫聯體間形成良性競争格局，促進各醫聯體提高衛生健康服務質量和水平。推進鄉鎮衛生院在行政村設立村衛生所（室）作為延伸機構，并開通醫保報銷端口，免費提供39種慢性病基本藥物，為築牢基層網底、解決鄉村醫生養老待遇等創造條件。
（四）推動優質資源下沉。三明市積極落實醫聯體内部醫務人員多點執業政策，明确醫務人員在醫聯體内的各級醫療衛生機構執業，不需辦理執業地點變更和執業機構備案手續，推動醫聯體内部醫學人才、醫療資源、疾病病種“三下沉”。同時，依托縣域醫療衛生服務技術平台，開展醫聯體内遠程醫療服務，讓群衆“在家門口”享受縣級醫療衛生服務，實現資源共享、結果互認，提升基層醫療衛生服務能力。
（五）加快基層醫療衛生機構人才培養。一是依托醫聯體牽頭單位開展基層醫療衛生人才招聘和定向委托培養，重點抓好臨床緊缺專業人才的招聘，按照有關法律
法規簡化不必要的招聘程序，緩解基層醫療衛生機構人員緊缺的狀況。二是委托醫學院校定向培養本土化全日制大專層次醫學生，畢業後直接充實到基層全科醫生隊伍，學生在校學習期間，每位學生每年學費6600元由市級财政全額支付，目前已簽約培養693人。三是允許縣區自主調整基層醫療衛生機構人員職稱比例，對個别業績突出的專業技術人員允許單位自聘。長期在基層工作的衛生技術人員取得相應技術任職資格後直接聘任，不受高級職稱數量限制。
（六）構建醫防協同運行管理模式。三明市全面啟動醫防協同工作，建立人員隊伍、服務項目、資源、工作、培訓、考核六項協同運行機制。以落實家庭醫生簽約服務為基礎，醫療、疾控、街道等基層工作人員共同參與，實行網格化摸底，全面掌握轄區居民健康狀況，實現健康篩查全覆蓋。在健康篩查的基礎上，開展常見病、多發病和重大疾病的疾病譜分析，對轄區内重點人群實施主動幹預，探索推行醫療、運動、飲食、心理和疫苗“一病五方”制度，構建“預防、醫療、慢病管理、康複”一體化的醫防協同服務模式，提高疾病治療率、控制率，降低發病率、緻殘率、死亡率。
（七）注重發揮中醫藥作用。三明市加強中醫藥工作整體設計，始終與三明醫改同規劃、同部署、同推進，成立由市政府分管領導擔任組長的國家中醫藥發展綜合改革試驗區建設領導小組，各有關部門各司其責、加強溝通協調。全面加強中醫藥服務網絡體系建設，發揮市級中醫院龍頭帶動作用，做強縣級中醫服務網絡，實現基層中醫館全覆蓋。加大中醫藥扶持引導，專門設立中醫辨證論治費、中藥飲片藥事服務費、提高中醫診療服務項目價格，實行中藥飲片80%醫保報銷及24個中醫非藥物療法醫保零起付線報銷政策。
二、推廣三明市分級診療和醫聯體建設經驗重點任務
地方各級衛生健康行政部門要深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署，堅持以人民健康為中心，以構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療格局為目标，以推動公立醫院高質量發展為重點，推進緊密型醫聯體建設，提升整體醫療服務能力，加快建立更加完善的分級診療體系。重點做好以下工作：
（一）以人民健康為中心加強統籌規劃。根據區域内醫療服務需求統籌醫療資源，強化區域醫療衛生規劃和醫療機構設置規劃在醫療資源配置方面的引導和約束作用。科學規劃并合理布局省、市、縣、鄉、村各級醫療資源，推動醫療衛生機構落實功能定位。
（二）推動省域優質醫療資源下沉。發揮省級區域醫療中心輻射帶動作用，加強市級醫院和縣醫院基礎設施建設、重要醫療設備配置和人才隊伍建設。落實國家《“十四五”臨床專科能力建設規劃》，重點加強跨省異地就醫比率較高和服務能力薄弱的臨床專科服務能力建設，提升疑難危重患者的綜合服務能力，提高區域整體醫療服務水平。
（三）規範醫聯體建設和管理。按照“規劃發展、分區包段、防治結合、行業監管”的原則，網格化布局組建緊密型城市醫療集團和縣域醫共體，逐步實現人、财、物、信息系統等統籌管理，促進醫療資源統籌管理、集約使用，同步提升服務能力，為網格内居民提供同質化、連續性的醫療衛生服務。支持中醫醫院牽頭組建醫聯體，鼓勵社會辦醫療機構、診所（含中醫診所）以自願為原則加入醫聯體。具備條件的社會辦醫療機構也可以牽頭組建醫聯體。加快推進數字健康基礎設施建設，推進遠程醫療服務，擴大優質醫療資源輻射範圍，實現醫聯體内部信息系統統一管理、互聯互通，推進資源調配、經營管理、質量評價等數字化和同質化，為提升醫聯體整體醫療服務能力和管理水平，持續提升醫療質量和患者就醫體驗提供支撐。
（四）加快推進醫保支付方式改革。探索對緊密型醫聯體實行醫保基金總額付費改革，建立“總額付費，加強監督考核，結餘留用、合理超支分擔”機制，構建激勵約束相容的醫保支付方式，充分發揮醫療保障對醫療服務供需雙方的引導作用，引導落實健康管理工作，實行醫聯體内醫保連續計算，促進患者有序流動，提高醫保基金使用效益，将符合條件的基層醫療衛生機構和慢性病醫療機構按規定納入基本醫療保險定點範圍。加快建立長期護理險，積極發展商業健康保險。
（五）加強慢性病患者規範化診療和管理。落實家庭醫生簽約服務，實施高危人群患病風險評估和危險因素幹預指導。暢通醫聯體内慢性病患者雙向轉診渠道，基層醫療衛生機構重點做好患者日常健康管理服務，城市二級醫院和縣級醫院主要提供轄區内常見病和多發病診療，并與接續性醫療機構共同負責為三級醫院下轉患者提供治療、康複、護理等服務。統一醫聯體内慢性病藥品目錄，逐步建立患者用藥長期處方制度。進一步落實國家組織藥品集中采購工作，醫療機構優先采購、使用中選産品。醫聯體牽頭單位積極使用集中采購中選藥品耗材，指導基層醫療機構跟進使用，提高藥品耗材使用的上下匹配性，加強品間替換的指導，使用價格适宜的産品。
（六）醫防協同提高公共衛生服務能力。醫聯體和二級以上公立醫療衛生機構應當明确統籌管理公共衛生工作的部門，推動疾控與醫療隊伍、資源、服務、信息“四個協同”。強化醫療衛生機構落實公共衛生任務能力，探索建立疾病預防、醫療救治、健康管理“三位一體”的醫防協同服務新機制。建立健全分級分層分流的重大疫情救治體系，提高重大突發公共衛生事件應急處置能力。
（七）進一步推進醫聯體内公立醫院薪酬制度改革。醫聯體内統籌薪酬分配，建立符合醫療衛生行業特點和醫聯體發展要求的薪酬制度，合理确定和動态調整醫務人員薪酬水平，充分調動醫務人員積極性。落實“兩個允許”要求，合理确定醫聯體内各級公立醫院薪酬水平和績效工資總量，合理确定人員支出占公立醫院業務支出的比例，優化薪酬結構，體現醫務人員技術勞務價值。
（八）發揮績效考核“指揮棒”作用。地方各級衛生健康行政部門要落實醫聯體、公立醫院等績效考核有關要求，并加強考核結果運用。醫聯體内部要加強對成員單位的績效考核，考核結果與薪酬分配、評優評先等挂鈎。
三、組織實施
地方各級衛生健康行政部門要高度重視分級診療和醫聯體建設工作，各省級衛生健康行政部門要充分發揮統籌協調和監督指導作用，根據需要結合實際制定本地區推廣三明市分級診療和醫聯體建設經驗的具體方案并組織實施，及時掌握工作推進和落實情況。國家衛生健康委将加強指導，總結推廣各地因地制宜推進分級診療和醫聯體建設的典型經驗成效。
國家衛生健康委辦公廳
