日前，從《中國醫保藥品管理改革進展與成效藍皮書》（以下簡稱《藍皮書》）發布會現場獲悉，我國從2018年起連續3年開展國家醫保藥品目錄調整工作，初步估算通過談判降價和醫保報銷，累計為患者減負近1700億元。自2018年集采改革以來，截至2021年9月，累計節約費用約2500億元。

 

　　驚人的數字背後，是市場格局的深刻調整。《藍皮書》跟蹤了31個省份804家醫院2015年以來臨床用藥情況，結合全國數據分析醫院臨床用藥變化。“2021年第一季度與2015年第一季度相比，第一批國家集采藥品的用量增長了3.5倍，金額反而減少了3.6%，市場占有率從40%左右增加到85.3%。”《藍皮書》編寫單位中國藥學會科技開發中心專家劉皈陽說。

 

　　醫保談判藥品大幅放量

 

　　 “如果沒有醫保談判（藥物）降價，我是治不起這個病的。”80歲的方桂清老人高興地說，因為病毒性丙型肝炎治療藥物降價進入國家醫保目錄，他隻花了不到兩萬塊錢就把病治愈了，而“原價的話得花十來萬”。

 

　　醫保談判有“靈魂砍價”之稱，談判對象是創新藥，近三年來規模逐步擴大。2018年，17種抗癌藥通過談判納入國家醫保目錄，平均降價56.7%。2019年談成97個藥品，其中70個新增藥品價格平均降幅為60.7%，27個續約藥品價格平均下降26.4%。2020年，119種藥品談判成功，平均降價50.64%。通過談判，昂貴的進口藥、新上市的創新藥開出“平民價”甚至全球最低價，惠及大量患者。

 

　　價格降幅如此大，創新藥企業為什麼還要“跟”？這是因為中國用藥市場和醫保市場的重要性。對很多藥企來說，中國是其全球最重要的市場之一，而醫保基金是我國醫藥市場最大的支付方。通過談判，藥品得以更快進入國家醫保目錄，進入更多醫院，獲得醫保基金“買單”。

 

　　在2019年的醫保談判中，進口降糖藥達格列淨被“砍”到了全球最低價4.36元/片。阿斯利康中國副總裁黃彬日前介紹，截至今年10月，達格列淨在中國已進入10098家各級醫療機構，而在納入醫保之前僅2160家醫院。“10098家相對2160家，是巨大的變化和差異。”他強調。

 

　　談判藥品在進入國家醫保目錄後大幅度放量。《藍皮書》顯示， 2018年談判藥品用量增長率在2018年第四季度至2019年第四季度出現高速增長，其中2019年第二、三季度用量同比增長率高達1349%、1582%；2020年，在新冠肺炎疫情發生後全藥用量（化學藥品、生物制品）大幅下降的情況下，2019年新增談判藥品用量增長率依舊呈顯著增長趨勢，2020年第三、四季度用量同比增長率為657.6%、768.6%。

 

　　仿制藥替代原研藥趨勢顯現

 

　　與醫保談判雙線并行，國家集采對原研藥和仿制藥進行以量換價。前五批集采覆蓋了218個品種，包括高血壓、糖尿病、慢性乙肝等慢性病和常見病的主流用藥，中選藥品價格從國際價格的2～3倍以上，下降到與之相當的水平。

 

　　降價幅度有多大？阿卡波糖原研藥集采前價格是1.3元/片，集采後價格降至0.18元/片。腫瘤治療藥物吉非替尼通過集采降價69%，平均為41.8元/片。

 

　　因為藥品降價幅度大、采購量大，國家集采在短短幾年内深刻攪動市場，促進了市場集中度提高，也帶動同通用名未中選産品主動降價。《藍皮書》顯示，各批次中選産品的用量占同通用名（劑型）藥品比例均在落地後迅速升高。截至2021年第一季度，前三批國家集采中選品種用量占比已達80%。從醫院級别來看，中選産品在二級及以下醫院的用量占比略高于三級醫院。從地區來看，2021年第一季度西部地區中選産品用量占比超過90%。

 

　　集采後藥品的質量保障受到普遍關注。在“4+7”集采試點進入結果執行階段同期，由國家相關部門指導，首都醫科大學宣武醫院等醫療機構選取部分中選品種，通過分析真實診療環境下的數據進行療效與安全性評價。宣武醫院藥學部主任張蘭介紹，這項研究從2019年1月27日開始持續了近兩年，納入了北京市22家醫療機構，不同的藥品有不同的研究方案。

 

　　研究結果顯示，涉及乙肝、高血壓、腫瘤等8個治療領域的14個中選仿制藥與原研藥在臨床療效和安全性上均無差異，這為仿制藥替代原研藥提供了重要的循證醫學證據。

 

　　在部分品種上，仿制藥替代趨勢十分明顯。中國醫療保險研究會技術标準部主管柳雯馨介紹：“第一批集采實施以前，原研藥的市場份額能達到60%以上，但随着第一批集采推進，原研藥市場份額被逐步壓縮，到了2021年第一季度僅存20%左右。可見集采政策有力推進了仿制藥對原研藥的替代。”

 

　　醫院用藥結構大調整

 

　　醫保談判和國家集采常态化推進的背後，是國家醫保目錄“騰籠換鳥”的加速進行。臨床用藥結構在這個過程中深刻調整，醫療機構高使用金額藥品發生巨大變化，2015年金額排名前20位（TOP20）的品種中僅有4個保留在2021年第一季度TOP20中。

 

　　2019年7月發布的《第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）》含20個品種，其中奧拉西坦等7個品種是2015年TOP20 品種。在重點監控合理用藥目錄公布、國家醫保目錄調出相關品種後，這些品種全面退出TOP20。

 

　　事實上，這20個品種的市場普遍萎縮，其銷售金額和用量自2019年第三季度起就開始下降，在國家醫保目錄調整後大幅度減少。對比2015年第一季度，2021年第一季度這些品種的使用量下降了83.7%，使用金額下降了87%。

 

　　部分國家集采品種也因藥品總費用下降，在2021年第一季度退出了TOP20，包括心血管系統藥物阿托伐他汀和消化系統藥物蘭索拉唑、泮托拉唑等。

 

　　與此同時，抗腫瘤藥物從零增加到6種，神經系統藥物從1種增加到3種，血液系統藥物從2種增加到3種。“我們可以明顯看出來，目前醫院用藥結構使用金額較多的藥品和疾病負擔更加匹配。” 劉皈陽補充道。

 

　　值得一提的是，在疾病負擔較重的幾個治療領域，我國在藥品費用投入上與全球趨勢更加一緻。《藍皮書》顯示，2020年全球銷售金額TOP20藥品含14個抗腫瘤及免疫調節劑、2個全身用抗感染藥、2個血液和造血系統藥物、1個感覺系統藥物、1個消化系統及代謝藥物。我國2021年第一季度用藥金額TOP20的藥品中，有全身用抗感染藥4個、血液及造血系統藥物3個、抗腫瘤藥物6個。

 

　　此外，随着醫院臨床用藥變化，醫院内部收入結構也逐步優化。柳雯馨介紹，醫療服務利用調查數據顯示，醫院藥品費用占比連續下降，從2015年的50.7%下降到了2019年的38.5%。