随着門診統籌支持的正式落地，醫療市場将由此産生幾個重要變化：醫療服務機構尤其是城市社區醫療将獲得明顯藥品增量、零售藥店日趨分化以及門診服務将承接更多住院流量。

 

　　2021年4月，國務院辦公廳《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（下稱《意見》）正式發布，門診統籌和個帳改革最終明确了方向：從籌資和保障這兩個角度全面提高醫保的共濟功能，從而提高醫療保障的深度。

 

　　《意見》明确了門診統籌首先從慢病開始，逐步擴展到其他費用負擔較大的病種，特别值得注意的是，“對部分适合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理”，這意味着會有部分住院服務向門診服務轉移。門診統籌的方向是“不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡”，也意味着最終是降低個人的門診負擔，隻是在初期籌資額度有限的情況下依病種推進。

 

　　雖然《意見》“将符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用”，但是，支持和強制畢竟相差甚遠。如果根據《長期處方管理規範（試行 征求意見稿）》來看，政策的核心訴求是在醫聯體的框架下，推動基層醫療機構在慢病領域更好的服務病人。由于基層醫療的收入主要來自藥品，長處方能為基層帶來更多藥品收入，也可以看作政策給予基層提高服務能力的一個重要激勵手段。如果結合門診統籌的實施來看，與基層醫療機構相比，零售藥店的外配處方的優先性明顯偏弱。

 

　　至于“探索将符合條件的‘互聯網+’醫療服務納入保障範圍”，由于醫保額度都在線下醫療機構，門診統籌隻是将基于醫院的線上服務囊括進來，病人和服務都圍繞在醫院内部，對外部平台并不會帶來什麼價值。

 

　　不過，門診統籌的資金需要從個帳獲得，所以個帳規模将明顯縮減，适用範圍也将有增有減，這将對市場形成較大的影響。

 

　　“在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入标準原則上控制在本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區根據本意見實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右。個人賬戶的具體劃入比例或标準，由省級醫保部門會同财政部門按照以上原則，指導統籌地區結合本地實際研究确定。調整統籌基金和個人賬戶結構後，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。”

 

　　這裡明确了單位繳納的醫保資金不再劃入個帳，這将縮減大約一半的個帳資金注入。2019年，職工醫保個人賬戶收入5840億元，比上年增長10.3%。由于職工醫保單位繳納比例為工資的8%，部分地區如廣東隻有6%，一般是按照單位繳納的30%劃入個帳，這大概占了工資的1.8%-2.4%。這意味着職工的個帳将隻有原先50%左右的資金劃入，這将為醫保統籌基金帶來2000多億元。另外，退休職工的個帳将制定統一标準并不再提高，按照實施當年養老金标準的2%從統籌資金劃入并不再提高，這也将縮減統籌資金的損耗。

 

　　“個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍内自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障範圍的支出。”

 

　　這裡明确了個帳的适用範圍有增有減，一方面，允許原先部分地方探索的以家庭為單位共享職工醫保的個帳向全國推開，個帳主要支付個人自負部分，另一方面，明确了個帳不得支付公衛、健身和養生保健。其中尤其注意的是，《意見》要求探索職工醫保個帳為直系親屬的居民醫保繳納保費，這意味着與利用個帳購買商保相比，政府更支持利用個帳為基本醫保提供支撐。雖然居民醫保的繳費水平不高，政府在其中的補貼更是高達70%左右，但考慮到中國東西部的巨大差異和城鄉差異，親屬之間的共濟能夠給予基本醫保用戶更好的支持。

 

　　從《意見》來看，核心是強化醫保的共濟功能，将從籌資和醫療保障兩方面來展開。這分為兩個層面，一個層面是将原先個帳籌資的一部分資金注入醫保統籌資金池，從而提升醫保的共濟能力，另一個層面是在原有個帳的基礎上以家庭為單位提升籌資和保障能力，其中職工醫保個帳為居民醫保個帳繳納保費是籌資層面，職工醫保個帳為直系親屬特别是居民醫保用戶支付醫保自負部分是在提升保障層面。

 

　　如果從對市場的影響來看，首先，門診統籌明确利好醫療機構。由于個帳金額縮減，個人未來在購藥上更多的将進入醫療機構。

 

　　從衛健委統計公報來看，基層醫療機構在門診診次的占比持續萎縮，2013年基層占61%，2019年下降到51.95%。而各級别醫院中增長最快的是三級醫院，從2013年占比18%上升到2019年的23.62%。雖然三級醫院的門診占比持續上升，但城市基層依然獲得了較快的增長，而農村基層市場則明顯增長乏力。因此，從增長結構來看，門診統籌将利好大醫院和城市社區醫療。

 

　　2013年到2019年，社區衛生中心（僅指中心，不含站）的收入結構變化不大。藥占比一直保持在40%，服務收入占比從21%略降到19%，補助占比從36%增長到37%。社區衛生中心均機構收入在2019年為2064萬元，2013年則為1101萬元，年均增速11%，還是比較快的。推動這一雙位數增長的主要是門診收入增長，2019年門診收入占社區衛生中心醫療收入的比例為74%，而2013年隻有60%。可見在這期間社區衛生中心明顯更加導向門診，這一方面是社區衛生中心門診量增長較快，2013年到2019年期間達到了年均5%，不過，更主要的原因還是其門診均次費用的增長，尤其是門診藥費的增長年均增速達到了9%。

 

　　而鄉鎮衛生院的收入嚴重依賴補助，2019年，鄉鎮衛生院的收入中，45%來自于補助，比2013年增加了3個百分點，藥品收入占總收入比例在2019年為25%，比2013年下降了3個百分點，服務收入占27%，下降1個百分點，其他收入增長2個百分點。從門診住院分布來看，鄉鎮衛生院的門診占總收入的28%，住院占24%，補貼和其他占49%。

 

　　随着門診統籌的展開，用戶将更多的流入院内和基層醫療機構，醫療機構的處方不存在大規模外流的基礎，甚至OTC會反向流向院内。而互聯網醫療的醫保額度又是完全基于線下醫療機構的，第三方平台很難獲取可規模化的醫保額度。這從兩個方面約束了第三方互聯網醫療平台未來的規模化，由于門診統籌和醫保個帳的縮減，病人将加速進入醫療機構，處方藥和OTC産品将更多的在院内消化，這與平台公司希望的病人外流是完全相反的趨勢。

 

　　其次，門診統籌将對藥品零售市場産生沖擊，市場格局将進一步分化。

 

　　根據國家醫保局發布的2019年統計公報，個人賬戶在藥店支出費用2029億元。而2019年零售藥店藥品銷售額為4008億元，這意味着零售渠道50.6%的藥品銷售收入來自醫保，一旦醫保個帳縮減，零售藥店的中長期藥品收入将面臨下降。

 

　　當然，門診統籌的藥品也向藥店開放，但需要建立處方流轉和監管體系。更重要的是醫生的經濟動力必須不再受到藥品影響，否則處方外流仍較困難，雖然部分藥店能獲取門診統籌的醫保額度，但肯定是與醫院之間有着強利益關系的院邊店将獲得更多。因此，整個藥品零售市場将分為與醫院有明确利益聯接的院邊店和其他零售店。院邊店主要承接部分高值耗材和藥品。雖然院邊店的營收會較高，但由于要保證院内的利益，毛利會較低，很難有利潤。而其他零售藥店則主要銷售高毛利的大健康産品和OTC藥品，雖然單店營收不高，但能保持5%左右的淨利。

 

　　随着藥店連鎖化的加速，在這一市場轉型的過程中，院邊店會獲得持續增長，但競争也将白熱化，主要依賴于院内的關系和利益。在增長到一定程度之後，市場會出現明顯調整。由于醫保個帳的減少和對騙保的打壓，其他零售藥店将越來越減少對醫保的依賴，日趨向大健康方向發展，這将考驗藥店對産品的選擇和銷售能力。

 

　　最後，從DRG的實施影響來看，為了滿足打包付費的要求，醫院有将住院費用向門診轉移的需求，如果不實施門診統籌，病人隻能使用有限的個帳資金，自費金額将大增，不利于病人的減負。

 

　　實施DRG之後，由于單個病案的打包支付，将非手術項目從住院剝離是醫院的主要操作手段。無論是德國推出的整合醫療（門診和住院的整合），還是台灣地區的醫院加大門診發展力度，都是為了更方便的将可剝離的住院項目移入門診。但是，為了不讓這些收入被其他醫療機構獲取，所有的醫院都在加大門診的發展力度。如果結合美國市場來看，也是相同的趨勢，一旦支付方加大對住院的監管，醫院就擴大收購基層診所的規模，以此保證自身的總收入不下降。

 

　　因此，随着醫聯體和醫共體的發展，住院費用将向門診轉移，主要會進入到醫院自有門診，而在院後的管理和服務上，則将部分門診轉移到自身控制的基層醫療機構，也将在一定程度上帶動基層醫療服務機構的發展。

 

　　随着門診統籌的最終落地，市場結構将進行明顯調整。第一，大型醫院和城市社區醫療機構将獲得明顯量增。第二，零售藥店面臨整體的利空，但院邊店的增長将逐漸白熱化從而引發市場的洗牌，而其他零售藥店則面臨醫保的壓縮之後尋求向大健康産品發展，藥店對健康快消産品的銷售能力将決定其市場發展前景。第三，從住院向門診轉移的增量主要由大醫院的門診獲取，部分會分潤給基層醫療機構。