11月8日，國家藥監局綜合司就《中藥配方顆粒質量控制與标準制定技術要求（征求意見稿）》（以下正文均簡稱《意見稿》），向社會公開征求意見。
該《意見稿》在2016年國家藥典委征求意見的基礎上，有了更加細化的要求，如要求中藥配方顆粒在中醫藥理論指導下，按照中醫臨床處方配方後，供患者沖服使用，其臨床療效應當和相應飲片保持一緻。《意見稿》的出台，意味着中藥配方顆粒制定全國統一的标準有了指南。就在同一天，國家藥典委公示了160個中藥配方顆粒品種試點統一标準。
據了解，目前，我國中藥配方顆粒行業良莠不齊，臨床上由中藥配方顆粒引發的不良反應事件時有發生，在國家統一标準制定指南明确後，在此前成功試點的基礎上，完整的中藥配方顆粒統一标準有望加速出爐，這将有利于降低臨床不良反應發生率，也有利于進一步規範行業發展。
一鍋讓人眼饞的“紅燒肉”
醫藥觀察家：中藥配方顆粒是對傳統中藥飲片進行現代化的創新，目前的成長速度已超過中藥飲片，但争議一直不斷。首先請介紹一下中藥配方顆粒領域的現狀如何？存在着怎樣的問題？
譚瑞政：中藥配方顆粒是應用先進的生産技術，通過特定的生産工藝，以中藥飲片為原料經過系列制備過程制成的可供臨床使用的顆粒制劑。由于其攜帶方便、飲用快捷，減去了傳統熬制中藥湯劑的麻煩，直接沖服即可達到療效，滿足了現代人的用藥習慣與用藥方式；同時，臨床醫生開具中藥處方時還可以控制藥物的用量，方便增減藥物劑量。故此，中藥顆粒制劑對患者和醫生都帶來了便利，深受醫患雙方歡迎。
中藥配方顆粒雖有便利，但也存在諸多問題。其一，與傳統中藥飲片的等效性問題。中藥化學成分非常複雜，傳統中藥是經過熬制成湯，過程中有加熱沸騰的條件，可能存在不同化學物質相互反應。而中藥配方顆粒是直接沖服，沒有加熱條件下相互反應的過程，故是否等效，暫時沒有非常可靠的臨床證據可支持。其二，炮制規範問題。部分傳統中藥飲片需要經過炒、炙、鍛、烤、醋、酒等炮制程序，增效降毒，但配方顆粒是以直接提取為主，其療效需要循證。其三，生産工藝問題。不同企業生産标準不一樣，生産設備也不盡相同。例如提取溶劑是水，那麼水的用量、提取次數、溫度、時間等都會對
藥品産生不同的影響，該如何控制？其四，監管定位問題。各省份的道地藥材不一定相同，每個地方監管執法的方向也可能不同，加上沒有規範統一的标準作為依據。
申勇：現在可以用一句話來形容中藥配方顆粒市場的現狀，那就是“一鍋讓所有
醫藥産業人羨慕的紅燒肉”。數據顯示：全國中藥
企業的“中成藥産品”銷售額從2015年的6697億元下降到2018年的4655億元，四年間銷售額下降了30.5%，但中藥配方顆粒市場的發展卻是“逆勢而上”，過去三年的年增速高達25%以上。由于具有“高毛利”、“可報銷”、“不占藥占比”三大特點，中藥配方顆粒市場現在成為“一鍋讓人眼饞的紅燒肉”。
目前存在兩大問題。第一，“公交車現象”，車下的人想上車，已上車的人不想讓别人上車。由于現在國家對中藥配方顆粒市場采取“準入制”管理原則，所以目前該市場呈現“五國分立”局面。300億元左右的市場份額大部分歸5家企業所有，其中包括中國中藥、康仁堂、華潤三九、四川新綠色、南甯培力。第二，“諸侯紛争”，在“紅燒肉”面前，很多中藥企業都在躍躍欲試，争取提早布局。有的企業已經悄悄地進入配方顆粒市場，很多企業都希望該市場由過去的“五國分立”局面進化為“十八路諸侯共享”，進而分享市場紅利。
孫躍武：存在的問題主要有三大點。第一，由于中藥本身的一些特點，導緻其跟西藥不同，西藥的成分非常明确，而中藥更多的是從傳統的中醫理論去進行理解，在用量、要求、标準等方面沒有完全統一，因此在運用的時候，可能就會存在療效等方面的問題。第二，新《藥品管理法》提出了很多新的要求，确實需要出台相關的标準，否則就沒法對藥品進行更多的監管。第三，行業迅猛發展的過程中又冒出了很多新的問題，需要進一步去完善。
醫藥觀察家：自2001年中藥配方顆粒試點政策實施以來，各界就有“國家統一标準”的呼聲。《中藥配方顆粒質量控制與标準制定技術要求》制定的意義是什麼？将給這一領域帶來怎樣的影響？
申勇：制定的意義有三個：第一，體現國家對這個行業的重視；第二，規範這個行業合理、科學地發展，因為配方顆粒行業發展時間很短，2000年以後，市場上才出現中藥配方顆粒這一品種；第三，統一行業門檻，避免魚龍混雜，防止将來出現大問題。帶來的影響有兩點：第一，所有想進入這個細分行業的企業都“有法可依、有章可循”；第二，未來的配方顆粒企業，都将在“合法、規範”的跑道上競争。
譚瑞政：主要目标是統一規範、有據可依。國家統一标準後，勢必會雨後春筍般湧現一批新的中藥顆粒生産廠家，使得市場的競争非常充分，打破目前主要由華潤三九、新綠色等形成的少數競争格局。
孫躍武：制定的意義與出現的問題是相匹配的。配方顆粒缺乏明确的成分、統一的劑量、統一的标準等，所以國家需要制定相關的技術标準去規範質量，否則，藥品治療不僅無法達到很好的效果，還可能對病人的其他方面造成影響。帶來的影響是更加規範，符合新《藥品管理法》的要求，也是對病人負責的一個非常重要的标志。
醫藥觀察家：《意見稿》指出，應分别建立中藥材、中藥飲片、中間體（浸膏或幹膏粉）和成品的标準。一般來說，像中藥材等本身已經有了自己的标準，為何中藥配方顆粒還要求建立全過程質量控制标準，而不是隻要求制定成品标準？
申勇：第一，配方顆粒的生産以前以“企業标準”為主，這樣不利于産品質量的控制，也不利于質檢部門的把控；第二，配方顆粒進入流通市場後，不像傳統飲片具有四大識别特點（顔色、形狀、味道、口感），藥品檢查部門很難識别，監管難度偏大，所以必須加強在生産領域的全過程質量控制；第三，配方顆粒這個品類目前還是個新鮮事物，國家監管部門監管經驗不足，需要在規範中穩步發展。
譚瑞政：依據中藥配方顆粒的特點，加強專屬性鑒别和多成分、整體質量控制，需要建立與藥效有關的活性成分或提取成分的含量測定項，并采用特征圖譜/指紋圖譜等方法進行整體質量評價，必要時可建立生物活性評價方法。整個過程的嚴格控制和規範，才能有成品的統一質量要求。
醫藥觀察家：一直以來，業内外人士都呼籲盡快制定中藥配方顆粒國家标準，但一直難以落地。其原因主要有哪些？随着《意見稿》的發布，中藥配方顆粒國家标準是否有望全面落地？
孫躍武：原因比較複雜，主要有以下幾點：第一，技術因素。配方顆粒本身相關的工藝有一定的複雜程度，同時每個地區的藥品有效含量也很難去統一，産品本身的一些标準就存在不同。第二，每個地區的生産技術環節不一樣。有些中藥配方顆粒的生産環節是保密的，這樣就很難用統一的标準去規範。第三，每個地區的配方顆粒生産企業都希望自己的産品作為标準，這樣就會對當地的産品生産、經濟發展等各個方面帶來更多的幫助。從技術到産品，再到各個地區經濟因素的考量，國家想要制定一個統一的标準，就必須在這些因素當中去選擇，所以這是一個比較複雜可能也是比較漫長的過程。
申勇：難以落地的原因主要有兩個：第一，各企業之間由于種種原因難以統一。各個企業都有各自的标準，很難達成統一，而且全國現在常用的配方顆粒有800多個品種，這麼多品種達成統一就難上加難了。第二，政府和行業專家在某些方面的意見存在分歧。個人認為，我們的中藥企業都是非常有政治覺悟和聽黨的話的，相信随着《意見稿》的發布，中藥配方顆粒國家标準一定會在全國落地。
尊重争議，穩步發展
醫藥觀察家：就在《意見稿》發布的同一天，國家藥典委公示了160個中藥配方顆粒品種試點統一标準，包括巴戟天配方顆粒、白芍配方顆粒、白鮮皮配方顆粒、丹參配方顆粒等160個常見的中藥配方顆粒品種。這些品種的試點标準都是相關企業開展研究制定的。您認為，完全由某一企業研究制定标準是否恰當？是否應該吸納更多的相關方參與中藥配方顆粒國家标準的制定？
申勇：從國際慣例來看，專業性的問題還是交給專業人士來做比較好。配方顆粒标準完全由企業研究制定從目前來看是合乎實際情況的，因為在現實情況下，政府機關和科研院所不具備中藥配方顆粒的全過程生産線的條件，也沒有必要花巨資買一套，就算買了生産線也很難把全部工藝人員配齊，而且一套生産線正式運營前還要經過小試、中試等多個環節。面對幾百個中藥品種，政府和科研院所根本無法實操，所以目前采取由企業根據實際情況制定标準，然後由政府和專家審批的方法是科學的，符合實際的。相信随着行業的發展，以後會逐漸過渡到由“企業+行業協會+政府”三方共同制定标準的層面上來。
譚瑞政：試點标準僅由一家或幾家企業完成，參與的生産廠家數量可能不夠，新興的企業有條件也可以參加。個人還建議，讓臨床中醫專家、
醫院中藥師也參與進來，這樣可全面評價中藥顆粒是否适合用藥的患者。對于制定規範的标準，僅是企業參與标準制定，可能從制藥的工藝、質量等方面有所要求，但臨床用藥安全和有效性，以及患者依從性和适應性方面，可能考慮不一定充分。廣開言路、百花齊放、集思廣益，必須要求大量臨床研究實踐後得到足夠充分的證據，作為中藥配方顆粒國家标準的最有力佐證。
孫躍武：個人認為在企業制定标準的背後，應該是一個協作的過程，肯定有跟相關的技術部門進行交流、合作。配方顆粒作為一個成品，從市場的角度來講，企業是需要從中盈利的，因此藥企在相關方面确實會走得比較深、比較遠。比如這160個品種中，50%以上來自于中國中藥，中國中藥緻力于這個領域的生産，因此相關的科研水平也會比較高。
醫藥觀察家：中藥配方顆粒與傳統飲片的等效性，以及煎煮方式的差異性上一直存在争議。您如何看待這一争議？《意見稿》的規定落實及國家标準制定之後，能否緩解這些争議？
申勇：關于中藥配方顆粒與傳統飲片的等效性問題，行業内在專家層面存在的争議最大，這也是标準難以落地的一個主要原因。我的觀點是“尊重争議、穩步發展”，理由兩點：第一，有實驗數據支持“部分中藥配方顆粒效果不如傳統飲片的藥效”，例如，“附子配方顆粒”在單獨使用時，其強心作用不明顯，且具有一定的毒性。但在傳統飲片共煎的“四逆湯”（由附子、幹姜、炙甘草3味藥共煎）中，盡管其他兩味（幹姜、炙甘草）共煎藥物無強心作用，但三味藥共煎後産生的二次化學反應使附子的強心作用增強毒性下降；同時，有些研究還發現，傳統飲片共煎後對病菌的殺滅率也遠遠高于配方顆粒混合後對病菌的殺滅率。因此，有些中藥學專家對發展配方顆粒有一定的排斥意見。第二，《意見稿》并不能緩解這些争議，但其已經在盡最大的努力使配方顆粒的藥效向傳統飲片看齊，而且我們也應該看到，在現在快節奏的生活中，配方顆粒的使用的确有利于
中醫藥的發展，也方便了患者的服用，減輕了患者（熬藥）的麻煩和痛苦。
譚瑞政：存在争議是正常的。中醫的一些理論和實踐證明，幾味藥材一起煎熬，可以發揮的作用與顆粒簡單配方不完全一樣。國家标準統一後，可以部分減少這些争議，但是隻要缺乏充足的循證醫學證據，就需要長期創新性的研究，帶來突破性的新發現，找到真正療效确切、使用安全的好配方。如果隻是簡單地生産單味顆粒，然後根據組方和劑量簡單配置後直接沖服，就可能達不到臨床效果。
孫躍武：有争議很正常。中藥藥效的吸收程度有不同的标準，例如一般的飲片，藥效利用率可能隻有30%—40%，因此才出現了配方顆粒、破壁飲片，目的就是為了提高藥品的吸收率。從技術的角度、學術的角度去進行争論和探讨，符合這個領域發展的過程。
“五國分立”走向“十八路諸侯共享”
醫藥觀察家：相關數據顯示，近年來中藥配方顆粒的市場成為醫藥行業為數不多的保持超高速增長的細分領域，不過，全國範圍内僅有39家藥企獲得中藥配方顆粒的生産資格，市場的主要份額依然由最初國家批準的6家龍頭企業所占據。請問，《意見稿》出台和标準制定後，是否會打破這種格局，促進該市場的進一步增長？
譚瑞政：天江藥業和一方制藥合并後同屬中國中藥集團旗下公司，市場占有率較高，但是培力、新綠色、華潤三九、紅日藥業緊随其後，這六家企業占據了70%的市場。中藥配方顆粒标準制定後，除了企業數量會迅速增多外，各級地方政府可能也會支持本土企業，讓市場競争更加激烈。同時，随着市場推廣的力度不斷提高，患者的接受度和依從性也會提高，實際上是能夠促進銷售。此外，配方顆粒連續多年來都是保持大約40%的增長率，那麼未來幾年市場的放量和增長都是可以預期的。
申勇：《意見稿》的出台，個人認為格局會被打破，而且未來三到五年，可能會出現由過去的“五國分立”走向“十八路諸侯共享配方顆粒紅利”的局面。這裡提到中藥配方顆粒原來國家批準的是6家，但是後來随着中國中藥的兼并重組，現在實際上是5家，即“五國分立”局面。
任何行業隻有充分競争才有發展，隻有讓更多的企業參與到配方顆粒的競争中，才能讓更多的企業享受到國家政策的紅利，也才更有利于這個行業良性發展。“五國分立”的局面已經持續了十多年，現在有39家企業獲得了生産資格，有些企業已經悄悄進軍市場，例如河北、浙江已經發文規定省内的一家企業做本省的配方顆粒。國家出台《意見稿》，實際就是為将來的充分競争設立門檻。
醫藥觀察家：随着未來政策的進一步放開，再加上醫保報銷覆蓋範圍的逐步推進，中藥配方顆粒的市場規模将會變得越來越大，競争也将會越來越激烈。那原有的龍頭企業該如何在守住自己固有市場的同時加快開拓新市場？其他企業又該如何做好準備以在逐漸擴大的市場中占據自己的份額？
譚瑞政：市場競争有一定的區域性，如一方制藥在南方拓展不錯，新綠色在西南占的份額大，天江藥業在華東有一席之地，紅日藥業在華北發展勢頭迅猛，其他如吉林的力源藥業、江西的濟人藥業、廣東的香雪藥業、江蘇的康緣、天津的天士力等，都在加入中藥配方顆粒的生産中來。欲做大做強，需要解決三個問題：第一，布局全國市場，尤其以中醫院為主；第二，選用道地藥材，提高質量；第三，出口貿易，搶占國際市場。
孫躍武：第一，配方顆粒不同于創新藥、獨家原研藥等，相同的産品會非常多。在同質化很嚴重的情況下，一個企業的品牌非常關鍵。第二，不同于傳統的中藥，配方顆粒是一種新型的産品，這時候藥企就應該突出技術含量，也就是說産品不同于原來的中藥，這些不同會給病人帶來怎樣的改變，如藥效的提升、服用的方面、安全性的改變等。
作為龍頭企業，首先要在品牌上下功夫；其次，目前很多産品的标準是由他們來制定，所以在研發、政府資源等領域也有産品的優勢。作為新型的企業，因為是後起之秀，更多地要從産品本身去發展。現在已有相關的産品标準，再結合自身的優勢，不管是價格還是療效，主打其中的一點，也可以在市場上立足，雖然市場份額比不上大企業，但從小做到大，仍有機會。
申勇：處于一線配方顆粒的五家藥企要想在守住固有市場的同時開拓新市場，未來至少要做到兩點。第一，市場下沉。由于現在國家政策規定配方顆粒僅限三甲中醫院使用，未來可能會擴展到二甲中醫院和西醫綜合醫院，一旦擴展以後，作為龍頭企業就一定要做好市場下沉的準備工作。第二，市場教育。拓展到二甲中醫院和西醫綜合醫院後，需要教育醫生和患者。
新加入的企業擴展市場也至少要做好兩點。第一，産品核心優勢挖掘。新進入的企業若沒有核心優勢的挖掘，就無法與現有的競争對手競争，也就無法搶奪存量市場。第二，在目前配方顆粒與傳統飲片藥效仍然存在争議的情況下，沒有臨床數據的拓展，也就無法說服更多的處方醫生認可你的産品。作為新加入的企業，應該更多地去做好臨床數據的拓展，去說服更多的處方醫生認可你的産品，這樣才可以搶奪增量市場。
